乙肝疫苗为何对你无效?

乙肝疫苗为何对你无效?


一、             乙肝疫苗分类及接种原则

1、  乙肝疫苗分类

1)    血源性乙肝疫苗:此疫苗是用无症状的HBsAg携带者的血液制成,故称血源性乙肝疫苗。因其制备成本高但产量却不高,此种疫苗已很少用;

2)    基因工程疫苗:利用基因工程研制重组DNA乙肝疫苗,曾先后研制过大肠杆菌系统、啤酒酵母细胞系统、哺乳动物细胞系统和牛痘病毒系统的重组乙肝疫苗。目前多用酵母基因的重组疫苗。其具有良好的免疫原性,免疫应答特点与血源性乙肝疫苗基本相似,且多无严重的不良反应。尽管它含酵母蛋白不超过1%,但对其产生变态反应的担忧尚未完全排除。现应用最广的主要是基因工程疫苗。

3)      含前S蛋白的乙肝疫苗:目前临床上应用的血源性疫苗与基因工程疫苗,均只含HBsAg蛋白,当证实S蛋白能增强HBsAg的免疫应答后,又注意到单纯只含HBsAg蛋白的疫苗对血液透析病人与新生儿免疫效果较差时,遂生产出添加前S蛋白的酵母源性重组乙肝疫苗,它确能明显地增强免疫应答。

2、  乙肝疫苗的接种原则

1)    乙肝疫苗接种的适应证及禁忌:

(1)   HBsAg阳性,特别是HBeAg同时阳性母亲所生的新生儿;

(2)   乙肝高发区3岁以下幼儿;

(3)   医务人员,接触血液的人员;

(4)   多次接受输血及血制品的患者;

(5)   HBsAg阳性者家庭成员,尤其是配偶;

(6)   凡是患有急性或慢性疾病或对福尔马林和抑菌剂硫柳汞过敏者禁用。

2)      乙肝疫苗接种的免疫剂量和程序;

(1)  HBsAg阳性孕妇的新生儿用30μg免疫3针;

(2)  HBsAg阴性孕妇的新生儿第1针为30μg,第23针各为10μg

(3)  高危人群,如肾透析患者、医务人员及其他职业性与乙肝密切接触者用20μg免疫3针;

(4)  其他一般易感人群(包括儿童、成人)10μg免疫3针。以上均按016月免疫程序,但新生儿第1针应在出生后24小时内接种,免疫效果更好。也有用012月免疫程序者。

(5)   目前多主张对高危人群(尤其HBsAg阳性,同时HBcAg阳性孕妇的新生儿;意外受HBV感染,如被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤或被HBsAg阳性血液溅入眼结膜或口腔粘膜或输入HBsAg阳性血液、手术刀损伤皮肤等),一般应立即(24小时之内)肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)。如HBIG每毫升含HBsAb 200 IU以上者可注射0.50.7ml/kg。目前国内生产的HBIG,其HBsAb含量为每毫升60160 IU(多数100 IU),因此用量为0.0750.2ml/kg(依含量不同而定)。剂量以能使体内HBsAb100mIU/ml以上为度(有保护作用)。注射HBIG后,要接种乙肝疫苗3针,第130μg,第23针各10μg,按016月程序接种。


(1)  目前多主张对高危人群(尤其HBsAg阳性,同时HBcAg阳性孕妇的新生儿;意外受HBV感染,如被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤或被HBsAg阳性血液溅入眼结膜或口腔粘膜或输入HBsAg阳性血液、手术刀损伤皮肤等),一般应立即(24小时之内)肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)。如HBIG每毫升含HBsAb200 IU以上者可注射0.50.7ml/kg。目前国内生产的HBIG,其HBsAb含量为每毫升60160 IU(多数100 IU),因此用量为0.0750.2ml/kg(依含量不同而定)。剂量以能使体内HBsAb100mIU/ml以上为度(有保护作用)。注射HBIG后,要接种乙肝疫苗3针,第130μg,第23针各10μg,按016月程序接种。



3)    乙肝疫苗接种的效果评估

乙肝疫苗注射部位以上臂三角肌肌肉注射为宜。乙肝疫苗副作用很轻,多为局部疼痛,偶有红肿或硬结,可有发热、疲乏者。>38℃者1.8%,罕见引起格林-巴利综合征(0.5/10万)。

关于加强注射问题,意见不一致。由于接种3针后抗体可维持35年,若测定HBsAb10mIU/ml,加强1次(1020μg),遇有下列情况应予加强免疫:如高危人群,包括医务人员,特别是血透析工作者;经常接受血制品者;配偶中一方为HBcAg阳性者,包括已注射过疫苗的另一方。接种乙肝疫苗后,有5%15%接种者无应答,不产生HBsAb是当前研究的一个热点。

我院检验科“感染性指标检验”及“乙肝五项定量”两项目包中均包含准确、具体的HBsAb数据,可以更有效的评价个人的免疫应答水平。正常免疫应答者,一般HBsAb1000 mIU/ml,对机体有较强的保护作用;10 mIU/ml HBsAb 100mIU/ml为弱应答,对机体保护作用极弱或无保护作用;HBsAb10mIU/ml为无应答,一般认为对机体无保护作用。

二、接种乙肝疫苗后无应答或弱应答的因素及应对

1、 接种乙肝疫苗后无应答或弱应答可能与下列因素有关

1)    检验方法学因素:随着定量检验的开展,大部分乙肝五项定性检验为“无抗体(HBsAb阴性)”的体检者被识别为弱应答(弱抗体10 mIU/ml HBsAb 100mIU/ml),这说明用乙肝五项定性来评价弱应答模式是不准确的,对于此类个体,必须用敏感度更高的定量检验才能评价其免疫状态。

2)    遗传学因素:经验总结告诉我们,大量弱应答个例均有家族性因素,父母对乙肝疫苗不敏感,子女也会不敏感;兄长不敏感,姊妹也不敏感。这种现象至今未在遗传学上找到基因水平的证据,但大量的数据证实,这种因素是存在的。

3)      疫苗因素:研究发现,按016个月免疫程序接种疫苗,产生抗体的滴度与注射疫苗的剂量、种类等相关。此外,与疫苗的保存也有关系,疫苗的最佳贮运温度为2℃~10℃。一般而言,乙肝疫苗具有良好的热稳定性,而一旦冻结,佐剂胶体完全被破坏,疫苗也随之失效。有些人为图方便,一次性把三针免疫程序疫苗带回家中,但贮存方法不对,以致疫苗失效。

4)      机体因素:研究表明,排除检测试剂因素,一半以上无或弱免疫应答者本身为乙型肝炎病毒感染者。一般体检仅查乙肝表面抗原(HBsAg),若呈阴性便注射疫苗。但是,研究表明,乙型肝炎患者中,HBsAg阴性的占5%10%,这类患者对乙型肝炎疫苗是没有应答的。如果检测乙肝两对半,提示HBcAb阳性,说明既往感染过乙肝病毒,有必要使用敏感试剂复查,并且检测HBV DNA定量。有些甚至要做肝组织活检,才能确定有无乙型肝炎病毒的现症感染。

5)      接种因素:实验证明,接种部位以上臂三角肌最优,臂部其他部位的接种效果则较差,这是因为除上臂三角肌外,其他部位的脂肪较厚,疫苗接种后一般仅在脂肪层中缓慢进入血循环,从而影响了疫苗对体内免疫细胞的刺激。在一定范围内,HBsAb滴度随疫苗接种次数的增加而提高。经大量人群实验证明,目前使用的016个月的免疫程序效果最好,世界卫生组织(WHO)推荐方案012个月的免疫程序效果也不错,但最好在第12个月加强一针。

6)      个体因素:人类对HBsAg的免疫反应与年龄、体重也有很大的关系。疫苗接种后是否产生抗体,与机体本身的免疫功能关系密切,所以患有免疫缺陷疾病(如艾滋病)、导致免疫功能低下的情况(如恶性肿瘤、糖尿病、肾透析等)、长期使用免疫抑制剂等,都会降低机体对疫苗接种的抗体应答。研究还表明,含某种基因的人,对乙肝疫苗的免疫应答较差。此外,不良的生活习惯也会影响免疫效果,例如每天吸烟超过5支者,疫苗接种后HBsAb应答率比不吸烟者低,嗜酒者亦然。

2、  提高免疫应答水平的可行方法

1)      加大接种剂量。目前,WHO推荐三针剂量都为10 μg,对无应答或弱应答者,按01612个月免疫程序加大基础免疫剂量(每剂20 μg)75%无应答和弱应答者抗体滴度可达标。每隔两个月给予20 μg乙肝疫苗,也可收到很好的效果。

2)      增加疫苗免疫次数。对乙肝疫苗无应答,且非乙肝病毒感染者进行一次或数次的加强免疫是有效的,可以采用01212方案或01612方案。

3)      改变疫苗种类。通过改变疫苗组分或佐剂,可以提高疫苗的免疫效果。目前市售的乙肝疫苗中,葛兰素公司的甲乙肝联合疫苗对无或弱应答者效果较好,另一类含前S蛋白的乙肝疫苗(HBsAg/S1/S2三联疫苗)可大大提高疫苗的免疫原性,提高应答效果,但两者价格均昂贵。

4)      变更接种途径。常规肌内接种无应答者,可改用皮内多次接种法。

因为定性方法学敏感度较差的限制,传统的乙肝五项定性已经逐步淡出乙肝病毒感染水平评价、疫苗效果评估方面的检验范畴,以电化学发光、化学发光为技术依托的乙肝五项定量检验已经越来越受到科研及临床重视,将在乙肝的健康评价和乙肝的诊疗中发挥更大的作用。

(检验科 李庆)



 


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